提案人

附议人

部  门

（包 括 问 题 、整 改 建 议 等）

提     案     内     容

标题                                           

提案工作小组审查意见

（1）立案

（2）作为意见、建议转相关职能部门

（3）退回重提

                                     负责人（签字）

                                          年      月      日